Lausunto hyvinvointialueiden rahoitusmallin muutoksista
Verotutkimuksen huippuyksikön johtaja Kaisa Kotakorven asiantuntijalausunto eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnalle: HE 70/2024 vp Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi
hyvinvointialueiden rahoituksesta annetun lain muuttamisesta.
Hallituksen esityksessä esitetään hyvinvointialueiden rahoitusmallia muutettavaksi kustannusten jälkikäteistarkistuksen, sekä asiakasmaksusääntelyn muutosten huomioimisen osalta.
Jälkikäteistarkistusta esitetään muutettavaksi siten, että jatkossa toteutuneiden ja laskennallisten kustannusten erotusta ei huomioitaisi jälkikäteistarkistuksessa täysimääräisesti. Tätä kutsutaan esityksessä hyvinvointialueiden omavastuuksi. Jälkikäteistarkistus tehdään nykyisellään ja myös jatkossa valtakunnan tasolla, eli kunkin alueen menojen ylitys nostaa rahoitusta jälkikäteen ko. ylityksen verran koko valtakunnan tasolla, ja vain pieni osa rahoituksen lisäyksestä kohdistuu yksittäiselle hyvinvointialueelle. Tämä on tärkeää kannusteiden säilymisen kannalta.
Asiakasmaksusääntelyn muutosten osalta esitetään, että jatkossa ko. sääntelyn muutokset vaikuttaisivat hyvinvointialueiden rahoitukseen jo etukäteen. Esimerkiksi jos asiakasmaksujen enimmäismääriä nostetaan, ja tämän arvioitaisiin kasvattavan asiakasmaksutuottoja, hyvinvointialueiden valtionrahoitusta pienennettäisiin vastaavasti.
Kommentoin seuraavassa esitettyjen muutosten vaikutuksia hyvinvointialueiden rahoitusmallin kannustavuuteen, sekä hyvinvointialueiden rahoituksen tasoon ja rakenteeseen.
Esityksen vaikutukset hyvinvointialueiden rahoitusmallin kannustavuuteen
Esityksessä todetaan, että kustannusten jälkikäteistarkistukseen tuotava hyvinvointialueiden omavastuu parantaisi kannusteita kustannusten kasvun hillintään. Arvioni mukaan mallin kannustavuus ei kuitenkaan oleellisesti muutu.
Jälkikäteistarkistuksessa rahoituksen lisäys ei kohdistu (pelkästään) sille alueelle, jonka kustannukset ovat olleet arvioitua suuremmat, vaan lisärahoitus toteutetaan koko maan tasolla ja vain pieni osa kohdistuu kullekin hyvinvointialueelle. Vastaavasti, kun jälkikäteistarkistusta kiristetään siten että esim. kustannusten ylityksistä jatkossa vain 70 – 95 % otetaan huomioon jälkikäteistarkistuksessa, tämäkin rahoituksen muutos jakaantuu kaikille hyvinvointialueille. Jos alkuperäisen tarkistuksen ei katsota olevan kannusteiden kannalta haitallinen, on vaikea nähdä miten sen maltillinen tiukennus oleellisesti parantaisi kannusteita. [1]
Esityksen vaikutukset hyvinvointialueiden rahoituksen tasoon ja rakenteeseen
Jälkikäteistarkistuksen muutosten vaikutukset hyvinvointialueiden rahoituksen tason kehitykseen riippuu siitä, miten hyvinvointialueiden kustannukset jatkossa kehittyvät, eli ylittävätkö vai alittavatko kustannukset jatkossa laskennallisen rahoituksen tason. Tätä on hyvin kuvattu hallituksen esityksessä, joskin esityksessä jonkin verran painottuvat ne skenaariot, joissa on varsin optimistinen arvio kustannuskehityksestä. Mikäli kustannukset kasvavat esim. VM:n arvion mukaisesti, siinä tapauksessa ehdotetut muutokset tarkoittavat sitä, että hyvinvointialueet saavat aiempaa vähemmän valtionrahoitusta.
Myös asiakasmaksusääntelyn muutosten huomioiminen esityksessä esitetyllä tavalla oletettavasti tulee vähentämään hyvinvointialueiden valtionrahoitusta. Näin käy, jos asiakasmaksusääntelyn muutokset painottuvat asiakasmaksujen korotuksiin. Kun esimerkiksi enimmäismaksuja korotetaan, ja tämä otetaan rahoitusmallissa huomioon vähentämällä valtionrahoitusta, tämä tarkoittaa, että hyvinvointialueiden pitää tehostaa toimintaansa, vähentää terveyspalveluiden tarjontaa, tai kattaa rahoitukseen syntyvä vaje nostamalla asiakasmaksuja. Jälkimmäisessä tapauksessa terveydenhuollon rahoitusvastuuta siirretään valtiolta yksityisille terveyspalveluja käyttäville kansalaisille. Tämän merkitys kokonaisuuden kannalta riippuu siitä, missä mittakaavassa tätä siirtymää tullaan toteuttamaan.
Yleisiä huomioita rahoitusmallin kehityksestä
Kaiken kaikkiaan rahoitusmallin kehityksessä tavoitteena on kustannusten kasvun hillintä ja valtion sote-menojen pienentäminen. Näiden tavoitteiden näkökulmasta hyvinvointialueiden verotusoikeudella olisi suotuisia kannustinvaikutuksia (Kortelainen ym. 2021) [2], eikä verotusoikeuden myöntäminen välttämättä johda kokonaisveroasteen kasvuun, vaan voi johtaa sen alenemiseen, jos positiiviset kannustinvaikutukset hidastavat menojen kasvua. Hallituksen esitys voi johtaa hyvinvointialueiden ja yksittäisten kansalaisten rahoitusvastuun kasvamiseen, mutta rahoituksen keinovalikoima on rajallinen, kun se verotusoikeuden puuttuessa rajoittuu asiakasmaksujen korotuksiin.
Kirjoittaja
Professori Kaisa Kotakorpi
Verotutkimuksen huippuyksikön johtaja
Tampereen yliopisto
[1] Kustannusten jälkikäteistarkistus olisi kannusteiden kannalta selvästi haitallinen, jos esim. hyvinvointialueita olisi vähemmän, jolloin yksittäisen hyvinvointialueen osuus koko maan rahoituksesta olisi hyvin suuri, jolloin ko. hyvinvointialue saisi jälkikäteistarkistuksen kautta takaisin suuren osan menojensa ylityksestä. Nykyisessä mallissa jälkikäteistarkistuksesta voisi syntyä erityisiä haitallisia kannusteita.
[2] Kortelainen, Mika, Kaisa Kotakorpi ja Teemu Lyytikäinen (2021). Hyvinvointialueiden rahoitusmallin kannustinvaikutukset. Kansantaloudellinen aikakauskirja, 117(2), 203-210.
